Partie I : Situation de la préparation en France


1. Les préparations: une réglementation aujourd’hui mal adaptée et sujette à interprétation

a. Textes législatifs et réglementaires

D’après le code de la Santé publique (article L. 5121-1) (1), les définitions actuelles des préparations résultent de la loi n°2007-248 du 28 février 2007, portant diverses dispositions d’adaptation au droit communautaire:

Préparation magistrale: « Tout médicament préparé extemporanément au vu de la prescription destinée à un malade déterminé soit dans la pharmacie dispensatrice, soit dans des conditions fixées par décret, dans une pharmacie à laquelle celle-ci confie l’exécution de la préparation par un contrat écrit et qui est soumise pour l’exercice de cette activité de sous-traitance à une autorisation préalable délivrée par le représentant de l’Etat dans le département après avis du directeur régional des affaires sanitaires et sociales ».

Préparation officinale: « Tout médicament préparé en pharmacie, inscrit à la Pharmacopée ou au Formulaire National et destiné à être dispensé directement aux patients approvisionnés par cette pharmacie ».

La réalisation des préparations à l’officine est désormais encadrée par des recommandations opposables (2), donnant toutes les garanties de sécurité pour le patient.

Les Bonnes Pratiques de Préparation (BPP): L’ensemble des préparations, qu’elles soient magistrales, officinales ou hospitalières, doivent dorénavant être fabriquées en respectant les règles de « Bonnes Pratiques de Préparation ». En 1988, les Bonnes Pratiques de Préparation Officinales sont parues pour garantir la qualité des préparations à l’officine. Mais ces bonnes pratiques n’étaient pas opposables. Pressentant la nécessité de mettre en place des normes de traçabilité et de sécurité renforcées au niveau du préparatoire, l’ADRAPHARM et l’Ordre des pharmaciens avaient rédigé en 2003 des « Recommandations de Bonnes Pratiques Officinales » à l’attention de l’Afssaps. Ce travail de plus de 2 ans, qui comportait entre autre un nouveau répertoire de formules modernisées n’a jamais été publié par l’Afssaps. En conséquence, il a fallu attendre le rapport de l’IGAS en 2006 et la malheureuse affaire des gélules à base d’extraits thyroïdiens pour que l’on accélère la publication en novembre 2007 du code des « Bonnes Pratiques de Préparation » (BPP), désormais opposable et applicable aux officines de ville et hospitalières. Ce référentiel commun est désormais opposable depuis février 2008.

b. Difficultés d’application de la réglementation actuelle

Préparations magistrales: une notion « d’extemporanéité » en désaccord avec la reconnaissance officielle de la sous-traitance.

Le caractère extemporané des préparations magistrales est une spécificité française. En effet, ce terme ne figure pas dans les textes européens (Directive 89/341 CEE du 3 mai 1989 et article 3 du Code Communautaire) (3).

On peut s’étonner de la volonté du législateur de conserver ce terme litigieux malgré une évolution notable de la profession et en particulier la possibilité de faire appel à la sous-traitance. Pour H. Van den Brink et E. Fouassier (2007) (4), la préparation extemporanée doit être entendue comme « au moment du besoin », c’est-à-dire le contraire de « préparée à l’avance ». La jurisprudence d’abord hésitante, considère maintenant cette notion comme désuète et dans les faits les préparations magistrales ne sont pas toujours réalisées extemporanément et même le plus souvent réalisées en sous-traitance.

En 2002, le Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens a relevé que la définition communautaire devait prévaloir sur la définition nationale et a précisé qu’il était possible, sous certaines conditions, de préparer « à l’avance et par lots des préparations magistrales » (Van den Brink, 2006). Dans le même sens, le « Guide des Bonnes Pratiques de Préparations Officinales » (BPPO), publié au Bulletin du Ministère des Affaires Sociales n° 88/7 bis, prévoyait expressément la préparation par lots, tout comme les « Recommandations relatives aux BPPO » de l’ADRAPHARM en 2003. Il est par ailleurs établi que la préparation par lot améliore la qualité des préparations. Ainsi, il est admis que certaines préparations puissent être réalisées par petits lots, proportionnellement à la récurrence des prescriptions. Il y a là matière à remettre en question ce texte allant au-delà des textes européens. Il semble que cette notion d’ « extemporanément » ne soit pas compatible avec la directive 89/341 (Van den Brink, 2007), et qu’en cas de litige, la jurisprudence communautaire privilégiera naturellement la définition communautaire. Certes la directive 89/341 a été abrogée par la directive 2001/83/CE, modifiée par la directive 2004/27/CE, instituant le Code Communautaire qui reprend la définition de la formule magistrale au titre II « Champ d’application ».

Prescription : l’interprétation de l’inspection

L’inspection de la pharmacie interprète la définition et restreint le terme « prescription » au sens de « prescription médicale ». Elle n’admet pas la réalisation de tout autre demande de préparation, y compris celle à la demande du client pour des produits non listés.

Préparations officinales: une nouvelle définition trop restrictive

Jusqu'en 2007, la définition de la préparation officinale était « tout médicament préparé en pharmacie selon les indications de la Pharmacopée […] ». L’expression « inscrit à la Pharmacopée ou au Formulaire National » figure maintenant dans le texte français, alors que dans la directive européenne figurent toujours les termes « selon la Pharmacopée ». Il s’agit là d’une transposition restrictive. En effet, la définition communautaire ne limite pas formellement les préparations officinales à celles inscrites à la Pharmacopée ou au Formulaire National.

Les conséquences sont évidentes. Etant donné le petit nombre et l’intérêt limité des préparations inscrites au Formulaire National ou à la Pharmacopée, celle-ci comportant essentiellement des monographies de matières premières, la préparation officinale est en voie de disparition en France.

Cette nouvelle définition conduit les inspecteurs en pharmacie à interdire aux officinaux de préparer des mélanges de plantes ou d’huiles essentielles, qui constituent pourtant une activité traditionnelle de l’officine depuis la suppression de la profession d’herboriste.

Parallèlement, la liste des plantes relevant du monopole pharmaceutique vient d’être modifiée (5). A ce jour, 148 plantes, contre 34 auparavant, peuvent être vendues par des non-pharmaciens. Cette libéralisation concerne non seulement les plantes en l’état mais aussi transformées en poudre ou extraits dont les concentrations sont beaucoup plus élevées. Les conditions relatives aux mélanges de plantes ont disparu. En l’état actuel de la réglementation, tout commerce peut désormais librement réaliser et commercialiser des mélanges de plantes lorsqu’elles font partie de la liste des plantes libérées. Ceci, alors même que les inspecteurs de la pharmacie ne reconnaissent plus le droit aux pharmaciens de réaliser d’avance des mélanges de plantes qui sont désormais exclus du champ des préparations officinales. Cette situation est incohérente et contraire à la sécurité du consommateur.

Des restrictions devenues obsolètes

Avant la parution des Bonnes Pratiques de Préparation (BPP), il était évident qu’il fallait clairement poser les exigences de qualité. Il semblait donc avisé, avant la parution de la loi du 26 février 2007, de restreindre le champ de la préparation officinale aux formules strictement inscrites au formulaire ou à la Pharmacopée. Par contre, depuis la parution du code des BPP, renvoyer aux « indications de la Pharmacopée », redevient une référence suffisamment élevée pour avoir une portée normative et sécuritaire.

c. Conséquences pour la santé publique

La préparation officinale est une pratique traditionnelle de la pharmacie. Une réglementation inadaptée contribue au développement des circuits parallèles.

Le circuit pharmaceutique permet une sécurisation de la délivrance des préparations, puisque qu’elles sont réalisées dans le respect des BPP et que les matières premières proviennent de laboratoires autorisés, assurant également sécurité et traçabilité totale. Les pharmacies délivrent des préparations à des patients qui « s’approvisionnent directement » à la pharmacie. C’est grâce à ce lien direct que le pharmacien peut mettre sa compétence au service de son rôle de conseil.

L’article R4235-48 (6) du CSP (définition de l’acte de dispensation) dispose : « Il (le pharmacien) a un devoir particulier de conseil lorsqu'il est amené à délivrer un médicament qui ne requiert pas de prescription médicale. Il doit, par des conseils appropriés et dans le domaine de ses compétences, participer au soutien apporté au patient ». Ce devoir n’est pas imposé aux autres circuits de distribution (internet, correspondance, magasins « bio », produits de régime ou diététiques, marchés en tous genres, grande distribution…). Ils sont pourtant devenus les nouveaux acteurs en matière d’automédication, de produits à base de plantes et de compléments alimentaires, au détriment de la sécurité des patients.
Outre la garantie pour le patient d’une dispensation en toute sécurité des produits de santé, le circuit pharmaceutique présente un autre avantage: la possibilité de rappeler les produits.

En effet, le rappel des produits est plus efficace dans le circuit pharmaceutique. Le système d’alerte établi par l’Afssaps concernant le rappel de lots des produits vendus en pharmacie est un moyen très efficace et rapide pour arrêter la commercialisation des produits. Les systèmes informatiques des officines permettent de contacter directement les patients concernés par ces produits. Le circuit pharmaceutique est un gage de sécurité pour le consommateur. De plus, l’article R.4238-8 du code de la Santé publique prévoit que « les pharmaciens sont tenus de prêter leur concours aux actions entreprises par les autorités compétentes en vue de la protection de la santé ». Cet article peut être opposé aux pharmaciens en cas d’incident lié à un retrait de médicaments.

d. Les restrictions de la nouvelle définition de la préparation officinale contribuent au développement de circuits parallèles : exemples

Le consommateur serait mieux informé et mieux protégé s’il pouvait faire réaliser par son pharmacien une préparation plus adaptée et mieux contrôlée. Avec la nouvelle définition des préparations officinales qui interdit les préparations à la demande des clients, ceux-ci se tournent alors vers d’autres circuits non contrôlés. Cette rupture de service est amplifiée par des évolutions réglementaires récentes beaucoup plus souples pour les autres circuits.

Libéralisation des plantes

Cette libéralisation par décret du 22 Août 2008 (5) n’a pas tenu compte de la dangerosité potentielle de certaines plantes médicinales seules ou mélangées et des risques de mésusage par des patients non conseillés par des professionnels de santé.

Les huiles essentielles

Les huiles essentielles sont en vente libre en France. Cette situation est regrettable. En effet, beaucoup d’huiles essentielles sont falsifiées, coupées avec des composés chimiques, rectifiées ou même synthétiques. Dans les circuits hors pharmacies, leur appellation d’origine n’est pratiquement jamais précisée de même que leur chémotype. L’utilisateur se trouve avec un produit sans garantie quant à ses qualités thérapeutiques. Ainsi, l’appellation huile essentielle de lavande est insuffisante, car plusieurs espèces de lavande existent avec des actions thérapeutiques parfois totalement opposées. Une huile essentielle doit donc comporter un nom complet comportant le genre (Lavandula), le nom d’espèce (vera, spica, etc.) et parfois la variété (clone abrialis). Les huiles essentielles sont des substances très actives, potentiellement dangereuses, dont l’utilisation exige certaines précautions. Les huiles phénolées (thymol, eugénol, carvacrol) sont par exemple hépatotoxiques et dermocaustiques. Quels autres professionnels que les pharmaciens peuvent en sécuriser la dispensation ?

Les pharmaciens d’officine connaissent parfaitement le danger potentiel de certaines huiles essentielles, les précautions à prendre et les dangers à éviter. De plus, les nouvelles Bonnes Pratiques de Préparation opposables imposent aux pharmaciens de se fournir exclusivement auprès de fournisseurs agréés, garantissant ainsi la qualité des matières premières.

Cette exigence n’est pas de mise dans les autres circuits de distribution. On trouve ainsi des huiles essentielles sur internet, sur les marchés, dans les magasins bio, les magasins de cosmétiques, sur les étagères des super marchés en libre service sans aucune garantie sur l’espèce biologique et encore moins la sous-espèce.

Les compléments alimentaires

La réglementation actuelle des compléments alimentaires et le projet d’arrêté relatif aux plantes autorisées sous ce statut, contribuent au développement de circuits de distribution non contrôlés. Ce cadre réglementaire est ainsi de plus en plus utilisé pour faire passer des formulations avec moins de contraintes législatives.

2. Le Formulaire National : un outil inadapté pour le pharmacien d’officine


D’après les textes réglementaires, la liberté de préparations officinales pour les pharmaciens français se limite désormais à la réalisation de formules inscrites au Formulaire National. Mais ce formulaire est aujourd’hui à la fois obsolète et inadapté pour les pharmaciens de ville.

a. Objectifs du Formulaire National

Le Formulaire National fait partie de la Pharmacopée française. C’est un recueil de formules courantes et définies dont le pharmacien d’officine s’est toujours servi pour proposer à ses patients des formules fabriquées par lui-même. L’inscription au Formulaire National permet d’avoir rapidement accès à la formule détaillée, au mode opératoire et à diverses informations concernant la réalisation de la préparation. Ces préparations prennent alors la forme juridique de « préparations officinales ». C’est la commission du Formulaire National qui est chargée des révisions, suppressions et ajouts de formules.

b. Composition de la commission : sous-représentation des officinaux

La commission du Formulaire National est un groupe de travail rattaché à la commission nationale de la Pharmacopée française. Son président actuel est Patrick Rambourg, pharmacien au CHU de Montpellier. Les nominations en date du 8 juin 2008, consultables sur le site de l’Afssaps, précisent les noms des experts. La composition est la suivante: 9 personnes de l’Afssaps, 6 hospitalo-universitaires, 3 pharmaciens officinaux, 2 pharmaciens de l’industrie pharmaceutique. On notera qu’un pharmacien officinal a démissionné dès le début de la commission et n’a pas été remplacé malgré des candidatures d’autres officinaux.
La situation est donc paradoxale: à ce jour, il n’y a que 2 pharmaciens officinaux pour représenter la profession dans l’élaboration d’un document qui, par essence, est à destination de la pratique officinale.

c. Un formulaire mal adapté

Le Formulaire actuel contient 62 formules (7). La majorité des formules rajoutées dernièrement concerne uniquement la pratique hospitalière. Ainsi, les dernières formules proposées sont:

  • une solution stérile de céfuroxime sodique pour injection intra-camérulaire;

  • des gélules décontaminantes digestives pour enfants sous chimiothérapie

  • une solution de midazolam en pré-anesthésie pour les enfants.


Depuis 1974, plus de 200 très anciennes formules officinales ont été supprimées du formulaire. Une grande partie des sirops utilisés par les pharmaciens d’officine est actuellement en discussion pour suppression.

Le Résumé du rapport d’analyse des préparations hospitalières déclarées à l’Afssaps (mars 2008) indique:

« La Pharmacopée française est complétée par un Formulaire National qui est un recueil de formules utilisées par les pharmaciens officinaux et hospitaliers. Sa première publication date de 1974. Depuis 2002, son actualisation a été entreprise par l’Afssaps visant à supprimer les formules dont l’intérêt n’était plus établi, à réviser les autres formules et à en inscrire de nouvelles. 66 formules ont ainsi été abrogées, 12 formules révisées et 8 nouvelles formules ont été élaborées, dont certaines comprennent des gammes de concentration (ex. pommade camphrée à 10 % ou à 20 %, gélules de chlorure de sodium à 0,5 ou à 1g etc.). Parmi ces nouvelles formules figurent des préparations hospitalières déclarées par les pharmacies à usage intérieur à l’Afssaps, telles que les gélules de bicarbonate de sodium, les gélules de chlorure de sodium, les gélules, comprimés et sirop de placebo à usage thérapeutique. Le programme d’actualisation du Formulaire National est directement lié à l’évaluation par l’Afssaps du caractère «indispensable» des préparations hospitalières qui lui sont déclarées. Lorsqu’une formule aura été inscrite au Formulaire National, les méthodes d’identification et de dosage y seront notamment précisées et le pharmacien hospitalier sera tenu de les appliquer. Ce travail du Formulaire National permettra à terme de parfaire la qualité des formules et de garantir une homogénéité des préparations hospitalières et officinales sur le territoire national. »
Si l’objectif premier devait être d’enrichir et de diversifier le Formulaire National à un niveau suffisant de qualité et de modernité en y intégrant des formules officinales, l’Afssaps a très clairement orienté la mission de la commission du Formulaire National au profit des préparations hospitalières. Pourtant, ces formules auraient pu être déposées en tant que préparations hospitalières, statut spécifique des préparations réalisées dans les PUI. L’intérêt de leur inscription au Formulaire National est contestable puisque ce recueil est destiné aux officines de ville depuis toujours en France et partout en Europe. Au lieu d’enrichir le Formulaire National, la commission a purement et simplement supprimé de très anciennes formules officinales, dont certaines avaient pourtant fait preuve de leur efficacité et de leur bonne tolérance, au motif de l’existence d’équivalents thérapeutiques sur le marché ou de rapport bénéfices/risques insuffisant.

La suppression de formules officinales et leur remplacement quasi uniquement par des préparations hospitalières font désormais du Formulaire National un recueil inadapté pour les pharmaciens de ville.

On relève aussi le paradoxe d’inscrire des préparations « placebo », alors qu’aucune préparation traditionnelle à base de plantes n’y figure. Il faut choisir : soit on se base sur l’efficacité scientifiquement démontrée (et les formules placebo ne sauraient être retenues), soit on accepte le principe des thérapeutiques traditionnelles, basées sur l’expérimentation pragmatique ou sur la convergence de données scientifiques admises. Une autre attitude aurait été préférable dans l’intérêt même des patients.

d. Actualités

Dernièrement, l’Afssaps a demandé aux officinaux de leur faire parvenir les formules qu’ils souhaiteraient voir intégrer au Formulaire National. Afin d’évaluer ces formules, la commission a défini les pré-requis suivants pour accepter ou éliminer une formule officinale:

1. pas de préparations ayant une spécialité équivalente;
2. pas de composants hors Pharmacopée;
3. désignation d’un expert parmi les experts pour évaluer la pertinence des formules proposées pour les officinaux

A ce jour, 9 formules ont été proposées par des officinaux. 3 formules ont été rejetées en fonction du point 1 des pré-requis. Ce pré-requis ne s’appuie cependant sur aucun texte légal, mais sur une position de principe contestable de la commission. De la même manière, le troisième pré-requis est discriminatoire puisqu’il s’adresse uniquement aux pharmaciens de ville et non aux formules hospitalières, qui elles sont discutées directement en commission. Les 6 autres ont également été rejetées à la suite des conclusions des experts nommés en commission sur le manque d’intérêt qu’elles présentaient.

Toutes les initiatives pour rajouter des formules officinales à ce jour ont donc été rejetées. La méthode de travail de la commission a montré ses limites pour moderniser le Formulaire National au bénéfice des pharmaciens d’officine.