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Partie IV : Intérêts des préparations
L’intérêt de maintenir la préparation officinale ne peut être dissocié de l’intérêt que représente les préparations dans leur ensemble, tant pour le patient que la santé publique.
1. Maintien d’un savoir-faire basé sur l’expérience et la formation
La quasi-impossibilité de réaliser des préparations officinales (mélanges de plantes pour tisanes, huiles essentielles, …) et les nombreuses carences du Formulaire National découragent les pharmaciens français d’entretenir un préparatoire fonctionnel. Le poids de la préparation officinale en France ne cesse de diminuer pour atteindre un seuil critique et, en parallèle, le nombre de prescriptions magistrales a fortement diminué ces dernières années à cause des déremboursements.
C’est pourquoi les pharmaciens se posent la question de l’intérêt d’investir pour conserver un préparatoire aux normes au sein de leur officine.
En rénovant efficacement le Formulaire National et en réhabilitant la préparation officinale, les pharmaciens pourront maintenir un préparatoire capable de réaliser aussi les indispensables préparations magistrales. Pharmaciens et préparateurs continueront également à mettre en pratique les enseignements reçus lors de leur formation et conserveront ainsi un bon niveau technique.
A l’inverse, le savoir-faire est en train de se concentrer dans les quelques pharmacies sous-traitantes et ces dernières éprouvent de plus en plus de difficultés pour recruter du personnel qualifié : la disparition de la préparation officinale aura un impact direct sur la capacité de continuer à réaliser des préparations magistrales.
Pourtant, l’Afssaps reconnaît l’intérêt irremplaçable de la préparation magistrale. Les seuls exemples des préparations pédiatriques, gériatriques, dermatologiques pour lesquelles il n’existe pas d’équivalent thérapeutique, suffisent à expliquer l’enjeu de santé majeur pour les patients concernés que représente le maintien de cette activité à un haut niveau de qualité.
Le maintien de la préparation magistrale à un haut niveau de qualité passe donc par un maintien de la préparation officinale.
2. Amélioration du service médical rendu (SMR)
La préparation est utile et présente un réel intérêt pour la santé publique, car elle contribue à l’amélioration du service rendu aux patients comme le souligne l’IGAS dans un rapport récent (9).
a. Pallier à l’absence de spécialités
Il est régulièrement nécessaire d’adapter le traitement proposé à un patient et la préparation répond à ce besoin. C’est le cas lorsque des spécialités n’existent plus ou sont momentanément indisponibles en officine, alors que des préparations équivalentes constitueraient des solutions thérapeutiques intéressantes avec un rapport bénéfices/risques positif.
- La spécialité n’existe plus: Pour des raisons de rentabilité industrielle, des spécialités ont été arrêtées alors qu’elles présentaient un service médical rendu réel. Par exemple, pour Collubleu®, gouttes Euphon®, Glycérotone®,… le pharmacien peut réaliser des préparations équivalentes.
- La spécialité est momentanément indisponible: En cas de crise ou de nécessité de reconstituer des stocks industriels, les préparations peuvent être une alternative utile à la santé publique grâce aux 22700 officines qui sont capables de les réaliser (ex. : préparation à base d’iode après un accident nucléaire).
- La préparation officinale homéopathique : Elle permet de pallier l’absence de « médicaments conseils » allopathiques ou homéopathiques et offre des réponses à certaines demandes légitimes des patients. Par exemple : homéodraineurs du Dr Binet, complexes du Dr Finella, etc. Elle se substitue à la disparition progressive de certains médicaments homéopathiques, car de nombreuses spécialités (Boiron, Dolisos, Lehning, Delpech, etc.) ne sont plus commercialisées.
Elle répond à une attente forte : ainsi 7 personnes sur 10 se trouvent dans l’attente d’un conseil homéopathique de la part de leur pharmacien (enquête IFOP).
b. Proposer un médicament « sur mesure »
La préparation permet d’ajuster un traitement en fonction des besoins spécifiques d’un patient. Elle peut donc être plus efficace qu’un produit standardisé réalisé de manière industrielle et homogène pour une population hétérogène de malades.
- Certains patients polymédiqués (personnes âgées, polyhandicapés…) et les jeunes enfants sont réticents à prendre de nombreux traitements : la préparation offre l’intérêt de pouvoir associer plusieurs principes actifs pour une complémentarité d’action dans un même médicament. On améliore également l’observance et l’efficacité du traitement.
- La plupart des spécialités mises sur le marché sont sous forme de comprimés ou de gélules, or certains patients sont incapables de les avaler. La préparation permet de proposer une forme galénique adaptée. Ainsi le fabricant du Tamiflu® recommande de réaliser une préparation sous forme de suspension pour les enfants de moins de 6 ans. Autre exemple: la fluoxétine dispensée sous forme édulcorée pour faciliter la prise chez les enfants.
- L’industrie pharmaceutique utilise fréquemment le lactose comme excipient. Pour les patients intolérants au lactose, la préparation permet de le remplacer par un autre excipient.
- Autre exemple : il est possible d’adapter un sirop pour diabétique quand il n’existe pas de spécialité sans sucre.
- Lorsque la spécialité n’existe pas en pédiatrie, la préparation est alors le seul recours pour adapter la posologie.
3. Un réel intérêt économique pour le patient et l’assurance maladie
Dans les autres pays européens, l’avantage économique est un des critères fondamentaux mis en avant par les autorités de santé pour développer la préparation.
En effet, la préparation peut être moins onéreuse que la spécialité. Il n’y a pas de coûts marketing ni de coûts de visite médicale dans le prix d’une préparation. Avec une préparation, le pharmacien délivre la quantité nécessaire pour couvrir les besoins. De plus, les préparations officinales non prescrites ne pèsent pas sur l’assurance maladie.
Cet avantage économique est insuffisamment pris en compte par l’Afssaps et la commission du Formulaire National dans un contexte où les pouvoirs publics cherchent à réduire les dépenses de santé remboursables. Par exemple, une préparation conseil homéo qui permet d’associer plusieurs souches (moins de prises, meilleure compliance ...) est un conseil économique.
Le déremboursement des médicaments à SMR insuffisants n’est pas sans conséquence pour l’assurance maladie: le constat actuel de la CNAM-TS est ainsi très clair, avec le déremboursement (et par voie de conséquence parfois la disparition) de spécialités à SMR dits insuffisants, les prescripteurs se retournent, sous la « pression » des consommateurs et des laboratoires, vers des spécialités remboursées, souvent beaucoup plus chères que les spécialités d’origine et présentant la plupart du temps des effets secondaires plus importants. Au problème d’augmentation des dépenses de santé vient donc s’ajouter un problème d’augmentation des risques iatrogènes.
4. Diminution des risques iatrogènes
Selon l’assurance maladie, les effets indésirables des médicaments et les risques iatrogènes ont pour conséquence: « 130 000 hospitalisations par an en France, soit 10% des hospitalisations annuelles – 20% chez les personnes de plus de 80 ans ». Concrètement, cela représente 1,2 millions de journées d’hospitalisation. 20 à 30% des fractures du col du fémur seraient dues à des psychotropes (10).
La CNAMTS s’est fixée l’objectif de réduire d’ici 5 ans la fréquence des évènements iatrogéniques en sensibilisant à la fois la population et les médecins. Depuis juin 2008, 15000 d’entre eux ont reçu la visite de médecins-conseil pour rationaliser leurs prescriptions et supprimer les médicaments non prioritaires.
Par la prise en charge des « pathologies du quotidien » le rôle contributif du pharmacien est pertinent pour atteindre l’objectif de maîtrise des dépenses.
Par exemple, dans le cas des infections urinaires, la préparation est une alternative de santé publique à la surmédicalisation. Une étude publiée dans la revue Médecine (J.P. VALLEE, novembre 2006, vol.2(9)) relative aux infections urinaires de la femme, montre les distorsions entre les recommandations et les pratiques en médecine générale. Les recommandations de l’Afssaps en 1996 rappellent que 80 % des cystites sont bénignes et ne nécessitent pas de traitement antibiotique. L’étude révèle en 2006 (sur plus de 7000 prescriptions générées par plus de 3000 médecins) que les antibiotiques sont encore prescrits dans 80 % des cas. Compte tenu des nombreuses publications et du consensus scientifique sur les propriétés antiseptiques des huiles essentielles (HE), en l’absence de spécialités, le pharmacien peut exprimer toute sa compétence en conseillant, réalisant et dispensant une préparation à base d’HE qui ne génère pas de résistance. Il en est de même pour l’antibiothérapie « de couverture » dans les affections virales.
Dans la diminution des risques iatrogènes, la préparation officinale homéopathique présente également tous les atouts d’un conseil sans effet secondaire ni contre-indication, particulièrement indiqué dans les poly-pathologies et chez les personnes âgées. Elle peut aussi être administrée chez les nourrissons, les enfants et les femmes enceintes.
5. Contribuer à pallier à la baisse du nombre de médecins en France pour les maladies bénignes
Le rapport d’information du Sénat (2007-2008) met l’accent sur la baisse de la démographie médicale et ses causes. Malgré l’augmentation du numérus clausus, il ne faut pas attendre une amélioration immédiate, et pour le moment, seul 1 médecin sur 7 trouve un remplaçant pour les vacances.
Moyennant une formation adaptée, la reconnaissance du pharmacien prescripteur pour les maux du quotidien et le renouvellement des ordonnances de malades chroniques peut être une réponse dont on n’a pas encore pleinement mesuré l’intérêt en France, contrairement aux autres pays européens ou au Canada.
Selon une enquête du Crédoc (11) (Centre de recherche pour l'étude et l'observation des conditions de vie), une grande majorité de Français est favorable à la « prescription » par les pharmaciens de médicaments pour la prise en charge de certaines maladies. En effet, 75 % d’entre eux accepteraient que les officinaux « prescrivent » des traitements pour des maladies telles que la diarrhée ou le rhume. 96 % des personnes interrogées déclarent avoir «tout à fait» ou «plutôt » confiance dans leur pharmacien. Il s’agit là de l’attente par les patients d’un conseil «sur mesure » qui s’apparente à une « prescription sans ordonnance » et pour lequel la préparation officinale est une réponse particulièrement adaptée. Dans une officine ayant développé cette activité, jusqu’à 25% des patients viennent spécifiquement pour le conseil.
En termes de saine concurrence, cette activité de conseil et de préparation peut être intéressante pour un titulaire, car au même titre que l’orthopédie, la dermo-cosmétique, la nutrition, elle constitue une forme de « spécialisation ». Elle valorise son expertise, fédère son équipe et fidélise une clientèle aujourd’hui labile, qui tendrait à fuir progressivement vers la grande distribution.
En complément, le conseil officinal permet de réaliser des économies substantielles pour l’assurance maladie, car les produits ne sont pas remboursés et la « consultation » est « gracieuse ».
Dans son intervention sur le thème « pourquoi consulter son pharmacien », Isabelle Adenot, membre du Conseil National de l’Ordre des pharmaciens, clarifie bien les rôles du médecin et du pharmacien en complémentarité d’action:
« Cette « consultation » ou « prise de conseil » répond au besoin, et le fait que nous soyons accessibles sans rendez-vous est essentiel. Notre rôle n’est pas de poser un diagnostic, mais d’agir en première intention comme une sorte de « gare de triage ». Nous devons déceler ce qui relève du domaine du médecin, et inviter les patients à les contacter, et ce qui est du domaine possible de la pharmacie. Dans ce cas, notre acte peut parfois déboucher sur une prescription de médication officinale. Quand nous intervenons après le médecin, notre rôle est alors dans l’explication et le suivi du traitement.»
Le conseil officinal personnalisé optimise et valorise l’acte de dispensation. Il constitue aussi une réponse aux attentes des patients qui ne se reconnaissent pas dans la médecine conventionnelle, les médicaments allopathiques et la surmédicalisation.
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